§114§Goed en veilig

§148§Verbetering en innovatie van de zorg

Keurmerk Seniorvriendelijk ziekenhuis

Als enige ziekenhuis in Drenthe heeft het WZA in 2017 het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis ontvangen. Dat betekent dat het WZA voldoet aan de kwaliteitseisen van de samenwerkende seniorenorganisaties om goede zorg te leveren aan de oudere patiënt. De deelnemende ziekenhuizen worden beoordeeld op veertien kwaliteitscriteria, die elke twee jaar worden verzwaard. Absolute voorwaarde is en blijft de aanwezigheid en inzet van een team geriatrie, een goede overdracht na ontslag, goede afstemming van alle behandelingen en goede nazorg na ontslag uit het ziekenhuis.

Ontwikkeling zorgpaden

Het WZA heeft ook in 2017 ingezet op de ontwikkeling van zorgpaden. Zo is een start gemaakt met de ontwikkeling van het zorgpad Hartfalen, het zorgpad Collumfractuur en het zorgpad kwetsbare ouderen. De patiënt is bij deze zorgpaden het vertrekpunt; de patiënt staat centraal. Het zorgpad kwetsbare ouderen wordt in samenwerking met de keten opgepakt in de "HealthSuite Labs" van Philips.

Aantrekken verpleegkundig specialisten

Door het aanstellen van een verpleegkundig specialist en een ANIOS (arts niet in opleiding tot specialist) bij de vakgroep Oogheelkunde kunnen de oogartsen zich richten op de aandachtsgebieden waar meer specialistische kennis voor nodig is. Hierdoor kan de vakgroep Oogheelkunde gezamenlijk meer patiënten zien.

Ook bij Kindergeneeskunde is een verpleegkundig specialist in dienst getreden.

Uitbreiding Geriatrie

In nauwe samenwerking met het Martini Ziekenhuis is een extra geriater aangetrokken waardoor het WZA beter in staat is om aan de toegenomen zorgvraag van senioren tegemoet te komen.

Wondenpoli wordt wondexpertisecentrum (WEC)

Het multidisciplinaire wondteam van het WZA biedt zorg aan en behandeling van patiënten met complexe wonden. Deze belangrijkste taak van het team is in 2017 uitgebreid met de coördinatie van de wondzorg in de regionale zorgketen, nauwkeurigere registratie van behandelingen, en scholing aan zorgprofessionals in de regio. Hiermee voldoet het team aan alle inspectie-voorwaarden om zich wondexpertisecentrum te mogen noemen. Op 9 maart is het wondexpertisecentrum officieel geopend door de voorzitter van de regionale huisartsencommissie, waarmee werd benadrukt hoe belangrijk, juist bij wondbehandeling, de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn is.

Nieuwe pijnstilling bij schouderoperatie

Als eerste in Nederland introduceerde het WZA een nieuwe manier van pijnstilling na een schouderoperatie, waardoor deze patiënten veelal dezelfde dag weer naar huis kunnen. Het gaat om een draagbare pijnpomp met een verdovingsmiddel, die zorgt voor een continue zenuwblokkade. De toepassing van de nieuwe manier van pijnstilling is het resultaat van een nauwe samenwerking tussen verschillende afdelingen van het WZA: Orthopedie, Anesthesiologie, Acute Pijnservice, Fysiotherapie en de apotheek. Ook thuiszorgorganisatie Icare is bij de ontwikkelingen betrokken.

Plastisch chirurg behaalt prestigieus Europees diploma handchirurgie

Een van onze plastisch chirurgen legde met succes het Europees handchirurgie-examen af. Daarmee zijn beide plastisch chirurgen die in het WZA werken in het bezit van dit prestigieuze diploma van de Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH). Hand- en polschirurgie is een specialisatie van de plastische chirurgie. Zo kunnen patiënten in het WZA onder andere terecht voor een chirurgische behandeling van de ziekte van Dupuytren, een triggervinger en artrose van de duimbasis. Door het behaalde diploma kunnen deze patiënten nu op het hoogste kwaliteitsniveau in het WZA worden behandeld.

Oncologische zorg

In 2017 heeft de oncologiecommissie gewerkt aan een breed gedragen koers voor de komende jaren. Dit heeft geresulteerd in een beleidsplan voor de oncologische zorg 2017 - 2020. Hierin zijn speerpunten aangegeven die komende jaren verder uitgewerkt worden. Ook heeft de oncologiecommissie haar taken en verantwoordelijkheden aangescherpt en is beleidsondersteuning voor verdere professionalisering gerealiseerd.

§142§Algemeen kwaliteitsbeleid

Bieden van veilige en kwalitatief goede zorg.

Boven alles staat dat de kwaliteit en veiligheid van het WZA méér dan ‘gewoon goed’ moeten zijn. Continu willen verbeteren en vernieuwen is daarom onlosmakelijk verbonden met het WZA. Belangrijke voorwaarden om dit te realiseren zijn:

  • Voldoen aan alle voor ons relevante eisen en normen van kwaliteit en veiligheid;
  • Zorgdragen voor kwaliteitsbewust handelen door elke medewerker en elke medisch specialist;
  • Faciliteren en borgen van de lerende organisatie;
  • Verantwoording afleggen over onze kwaliteit.

Gerealiseerde doelstellingen

  • Voorbereidingen getroffen om het WZA in 2018 te laten accrediteren door het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) op de Qmentum normenset, de opvolger van de NIAZ-normenset. De accreditatie wordt gebruikt om ons kwaliteitssysteem met afspraken, professionele normen, standaarden en wettelijke regelgeving te (laten) toetsen.
  • Het behalen van het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis.
  • Het intern toetssysteem is verbeterd door samenhang aan te brengen tussen alle diverse audits die in het WZA plaatsvinden. Verder is een nieuwe auditmethodiek, de traceraudit, geïmplementeerd en uitgevoerd.
  • Het kwaliteitsinformatiesysteem, IProva van Infoland, is doorontwikkeld met een verbeterde zoekfunctie voor het vinden van de documenten. Ook is de meldingenmodule verbeterd waardoor medewerkers exact weten wat de status is van een melding en welke volgende stap genomen moet worden.
  • Alle zorgafdelingen hebben een continuïteitsplan waarin scenario's van mogelijke calamiteiten zijn uitgewerkt. Deze continuïteitsplannen van de afdelingen sluiten aan bij de strategische noodplannen van het WZA, te weten: BHV/Bedrijfsnoodplan, ZiROP-plan en het crisisbeheersplan. In 2017 zijn ook deze plannen herzien.  

Doelstellingen 2018

  • Positief accreditatiebesluit op de Qmentum normenset.
  • Op 31 oktober 2018 is er een veiligheidscommissie Medische Staf opgericht en werkzaam.
  • Inrichten van integraal risicomanagement.

§144§Patiëntveiligheid

Gerealiseerde doelstellingen 2017

Onze patiënten de best mogelijke en bij hem passende zorg bieden. Dit doen wij in samenspraak met de patiënt in een gastvrije omgeving. Op het gebied van patiëntveiligheid zijn de onderstaande punten gerealiseerd:

  • Het WZA kent een laagdrempelige cultuur van melden van incidenten en calamiteiten. In 2017 werden intern 1.494 meldingen geregistreerd van incidenten in de patiëntenzorg. Daarnaast is de VIM-procedure geoptimaliseerd door het vereenvoudigen van 1) het meldformulier patiëntenincidenten en 2) de analysemethode voor decentrale VIM-teams.
  • Er zijn zes mogelijke calamiteitenmeldingen gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In geen van die gevallen heeft de Inspectie een eigen onderzoek ingesteld.
    Een interne onderzoekscommissie heeft deze calamiteiten onderzocht. De commissie analyseert de mogelijke calamiteit met de SIRE-methode (Systematisch Incident Reconstructie en Evaluatie). De patiënt of diens nabestaande(n) is betrokken bij het onderzoek. Het doel van alle onderzoek is het verbeteren van de kwaliteit van zorg in het WZA. Door het onderzoeken van een calamiteit wordt de kans dat deze zich opnieuw voordoet sterk verkleind. Daarom wordt het eindrapport met de verbeterpunten breed verspreid onder alle betrokkenen. Daarnaast worden alle verbeterpunten viermaal per jaar besproken in een borgingscommissie, bestaande uit de voorzitter van de medische staf, het lid raad van bestuur, de voorzitter van de onderzoekscommissie en de secretaris raad van bestuur. De calamiteit wordt ook besproken in de vergadering van de medische staf. Door te leren van ervaringen denken wij de patiëntveiligheid te vergroten.

Het houden van veiligheidsrondes bevordert de veiligheidscultuur en maakt leiding en medewerkers bewust van de mogelijke veiligheidsrisico’s. In 2017 hebben de raad van bestuur en de voorzitter van het stafbestuur (met ondersteuning van bureau Kwaliteitszorg) zes veiligheidsrondes gelopen. Ook de raad van toezicht heeft meegelopen met een veiligheidsronde. De verbeterpunten zijn teruggekoppeld aan de leidinggevenden. Decentraal zijn er op afdelingen safety checks (mini veiligheidsrondes) gelopen. 

In 2017 is er een externe audit uitgevoerd op het Convenant Medisch Technologie. Naar aanleiding van de verbeterpunten uit deze externe audit is een project gestart om het beleid en procedures over het veilig werken met apparatuur te optimaliseren.

Doelstellingen 2018:

  • Patiëntveiligheidskaart implementeren;
  • Oprichten stafcommissie Kwaliteit & Veiligheid; 
  • Evalueren effectiviteit van de instrumenten die ingezet worden voor patiëntenparticipatie.

 

§289§Medicatieveiligheid

Elektronisch voorschrijven poliklinieken

In de eerste helft van 2017 zijn alle poliklinieken van het WZA elektronisch recepten gaan voorschrijven via Klinicom. Om een actueel medicatieoverzicht te verkrijgen, vraagt de Wilhelmina Apotheek op indicatie voorafgaand aan het poliklinische consult medicatiegegevens via het LSP (Landelijk Schakelpunt) op.

Onderzoek inzet E-health in medicatieverificatieproces

Medicatieverificatie bij opname is arbeidsintensief. De mogelijkheid om E-health in te zetten om daarmee ook de patiënt een actievere rol te geven binnen dit proces is verkend. De resultaten van het onderzoek hebben geleid tot een publicatie in het Pharmaceutisch Weekblad. De bedoeling is dat we binnen het VIPP-project verder verkennen of we in het WZA daadwerkelijk tot inzet van E-health kunnen overgaan.

§146§Risicomanagement

Het WZA wordt geconfronteerd met toenemende complexiteit als gevolg van externe ontwikkelingen, veranderende regelgeving en onzekere financiële kaders. Om binnen dit krachtenveld de eigen strategische koers te kunnen varen, is het van belang de belangrijkste in- en externe risico’s in kaart te hebben en hierop te acteren. Het risicomanagement op het gebied van kwaliteit en veiligheid en financiën is van oudsher goed ontwikkeld. De stap naar een integraal risicomanagement is in ontwikkeling. Hierbij wordt aangesloten bij de vier thema's uit de strategische koers 2015-2017. Onderstaand het overzicht van de belangrijkste potentiële risico’s voor het WZA op dit moment. Dit betekent niet dat deze risico’s zich ook daadwerkelijk voordoen.

In het hart van de regio

Risico's

  • Verdere aanscherping richtlijnen en normeringen leiden tot afkalving zorgaanbod
  • In Drenthe is sprake van een vergrijzende bevolking
  • Afnemende aantrekkelijkheid op de arbeidsmarkt
  • Stijgende beschikbaarheidslasten waarvoor steeds minder financiële dekking is
  • Gebrek aan innovatiekracht door onze beperkte schaalgrootte

Beheersmaatregelen
Als beheersmaatregel voor alle hier genoemde risico’s geldt dat er in 2018 een nieuwe toekomstbestendige strategische koers uitgezet wordt die deze risico’s het hoofd biedt. Hierbij wordt de scope breder gemaakt. Doel is de zorg dusdanig te organiseren dat de Drentse patiënt in Drenthe terecht kan voor goede en veilige zorg. Het ontwikkelen van transmurale zorgconcepten is hierbij essentieel.  Nieuwe technologie wordt ingezet om de zorg dichter bij huis plaats te laten vinden. E-health is hierbij een belangrijke facilitator.

Alert en doortastend

Risico
Het WZA speelt niet tijdig in op externe veranderingen, waardoor de positionering van het WZA verslechtert. 

Overweging
De komende jaren vindt een transitie in de zorg plaats. Een deel van de laagcomplexe zorg verdwijnt vanuit het ziekenhuis naar de patiënt thuis of naar de eerste en anderhalfde lijn. Voor de acute en complexe zorg wordt, in vervolg op de reeds geïntroduceerde IC-richtlijn, rekening gehouden met strengere eisen voor spoedeisende hulp, acute verloskunde en complexere zorg.

Beheersmaatregelen
Het WZA zet actief in op de transitie van zorg naar de thuissituatie of naar de eerste en anderhalfde lijn. Het ziekenhuis kan zich hierdoor richten op de specifieke ziekenhuiszorg en heeft ruimte om de groeiende zorgvraag van een relatief sterk vergrijzende bevolking op te vangen. Hiertoe wordt nauw samengewerkt met partners in de regio en met de zorgverzekeraars. Daarnaast wordt samenwerking met andere partijen gezocht om ook in de toekomst te kunnen voldoen aan volumenormen en richtlijnen.

 


Risico
Medewerkers van het WZA zijn onvoldoende in staat om te gaan met de veranderingen. Overbelasting medewerkers als gevolg van toenemende complexiteit en arbeidsmarkttekorten. 

Overweging
De organisatie moet snel en wendbaar zijn om in te spelen op de ontwikkelingen. In het WZA heerst onder alle medewerkers en specialisten een ambitieuze sfeer waarin we onszelf en de werk- en zorgprocessen voortdurend verbeteren en vernieuwen. Gezien de omvang van de organisatie, wordt echter wel een relatief zware druk op een beperkte groep medewerkers gelegd. Dit wordt versterkt doordat er voor bepaalde functies sprake is van arbeidsmarkttekorten.

Beheersmaatregelen
We investeren in de competenties van medewerkers, in gezondheid en inzetbaarheid, het versterken van leiderschap en flexibilisering van inzet.

Goed en veilig

Risico
Onvoldoende medisch specialisten en medewerkers (kwalitatief en kwantitatief).

Overweging
Er is sprake van een krimpende arbeidsmarkt en een beperkt aantal opleidingsplaatsen voor specialistische functies, waardoor het lastiger wordt om voldoende gekwalificeerd personeel aan te trekken. Vanwege toekomstige ontwikkelingen wordt er een groot beroep gedaan op het verandervermogen van medewerkers. Met onvoldoende toegerust personeel kunnen fouten optreden en kan de kwaliteit van de zorg afnemen

Beheersmaatregelen
Het WZA gaat voor goed werkgeverschap en heeft een strategisch opleidingsplan, loopbaanontwikkeling en scholing. In het leermanagementsysteem is de scholing vastgelegd en inzichtelijke voor leidinggevende. Daarnaast zijn er samenwerkingsafspraken voor gezamenlijke scholing in de acute zorg.
 


Risico
Patiëntinformatie niet juist of onvolledig.

Overweging
Als gevolg van het niet opvolgen van richtlijnen omtrent informatie bij ontslag en overdracht, kan het gebeuren dat de patiënt of andere zorgverlener onjuiste/onvolledige informatie meekrijgt.

Beheersmaatregelen
Het genereren van een ontslagbrief is geautomatiseerd. De patiënt krijgt een uitgeprinte ontslagbrief inclusief actueel medicatieoverzicht mee naar huis op de dag van ontslag. De ontslagbrief wordt digitaal naar de huisarts verstuurd op de dag van ontslag. In 2018 wordt het plan van aanpak 'Optimaliseren van de overdracht' afgerond.
 


Risico
Datalekken en onzorgvuldig omgaan met privacygegevens.

Overweging
Op 25 mei 2018 maakt 
de Wet bescherming persoonsgegevens plaats voor de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). Met de komst van deze nieuwe, Europese privacywetgeving krijgen zorginstellingen nog meer verantwoordelijken om de gevoelige gegevens van hun patiënten te beschermen. 

Beheersmaatregelen
In 2017 is een meldprocedure ingericht voor eventuele datalekken, is er een verwerkersregister ingericht en zijn de verwerkersovereenkomsten geactualiseerd. Het WZA beschikt sinds 2015 over een functionaris Gegevensbescherming en een functionaris Informatieveiligheid.

 


Risico
Uitval nutsvoorzieningen en uitval apparatuur.
Uitbraak infecties.

Beheersmaatregelen
In 2017 zijn het crisisbeheersplan, het ZiROP en BHV-plan geactualiseerd voor alle scenario’s van een calamiteit. De afdelingen beschikken allemaal over  continuïteitsdeelplan waarin alle scenario’s zijn uitgewerkt.

Slim en verstanding

Risico
Financiële resultaten staan onder druk door toename van kapitaallasten vanwege investeringen, terwijl de baten onvoldoende dekking geven.

Overweging
Het WZA is een financieel gezonde organisatie. De geplande investeringen in bouw, inventarissen en ICT leiden de komende jaren tot een stijging van de kapitaallasten. Gezien de landelijke ontwikkelingen, kan deze stijging in slechts zeer geringe mate worden gedekt uit hogere baten. Dit betekent dat er verbetering van doelmatigheid nodig is om ruimte te vinden voor de investeringen.

Beheersmaatregelen
Uiteraard wordt kritisch gekeken naar de investeringsplannen in relatie tot de ontwikkelingen in de sector. Daarnaast wordt een programma opgestart gericht op het verbeteren van de doelmatigheid.

§147§Klachten en aansprakelijkheid

§378§Klachten

Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg

Op 1 januari 2016 trad de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) in werking. Het jaar 2016 was echter nog een overgangsjaar waarbij zorgorganisatie in de gelegenheid werden gesteld om de inhoud van de wet aan te passen aan de praktijk. In 2017 kwamen de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Kwaliteitswet zorginstellingen definitief te vervallen.

Doel van de Wkkgz is naast goede zorg, een goede, snelle en laagdrempelige afhandeling van klachten en geschillen. De klachtenonderzoekscommissie is niet langer verplicht gesteld en de autonomie van de functie van een klachtenfunctionaris werd verankerd in deze wet. Ook gelden binnen de Wkkgz strikte termijnen.

Het WZA heeft ervoor gekozen om in plaats van een klachtencommissie, een klachtenonderzoekscommissie in het leven te roepen met als taak de raad van bestuur te adviseren bij klachten waarbij een oordeel wordt gevraagd aan de raad van bestuur. De klachtenfunctionaris binnen de Wkkgz wordt in het WZA de ombudsfunctionaris genoemd.

Overlegvormen

De ombudsfunctionaris heeft structureel over met de secretaris raad van bestuur, het lid raad van bestuur en de voorzitter van het medisch stafbestuur. Ook voert zij regelmatig gesprekken met diverse leidinggevenden en medisch specialisten over klachten en trends. Zij doet hierbij ook aanbevelingen.

Ieder kwartaal vindt ook het 'groot signalenoverleg' plaats waarbij de ombudsfunctionaris een presentatie geeft over het aantal klachten, trends en andere aandachtspunten per kwartaal.

Bemiddelde klachten

In het verslagjaar 2018 bemiddelde de ombudsfunctionaris 360 meldingen. Dit getal is nagenoeg gelijk aan het vorig jaar. Meldingen kunnen zijn: klachten, complimenten, interventies en soms een claim. Gemiddeld genomen heeft het WZA 1 melding per dag. De meldingen worden geregistreerd en per kwartaal worden verantwoordelijken op de hoogte gebracht.

Bemiddelde klachten/meldingen naar thema

Bemiddelde klachten/meldingen naar thema
  2018    
Medisch technisch handelen 49      
Verpleegkundig handelen 36    
Relationeel 64      
Informatieverstrekking 45    
Organisatorisch 69       
Medicatie 11       
Voorzieningen 14     
Hotelfunctie 25     
Administratie 5     
Financiën 34     
Overig 9      
Totaal 360      

Voorlichting

De ombudsfunctionaris verzorgt presentaties aan verschillende afdelingen. Thema's zijn de Wkkgz/klachtbehandeling en preventie maar ook de privacywetgeving, de wet BIG, de Wgbo en andere relevante wetgeving.

Klachtenonderzoekscommissie

Wanneer een patiënt niet tevreden is na de bemiddeling van de ombudsfunctionaris, kan de klager een oordeel vragen aan de raad van bestuur. De wettelijke termijn van dit oordeel ligt op zes weken met een gefundeerde verlenging van vier weken. De RvB vraagt hierbij de klachtenonderzoekscommissie om advies. De klachtenonderzoekscommissie bestaat uit de leden van de oorspronkelijke klachtencommissie: een onafhankelijke voorzitter (rechter), een huisarts, een lid vanuit patiëntenperspectief (Zorgbelang Drenthe) en twee leden vanuit het WZA: een lid van de medische staf en een lid vanuit de verpleegkundige zorg. Voor de twee leden vanuit het WZA zijn twee waarnemende leden beschikbaar. Het reglement van de klachtenonderzoekscommissie maar ook de klachtenbehandeling door de ombudsfunctionaris is in 2017 herzien.

In 2018 werd twee maal een oordeel gevraagd aan de Raad van Bestuur waarbij de klachtenadviescommissie ingeschakeld werd waarbij het oordeel van het eerste verzoek is afgehandeld in 2018.

§379§Aansprakelijkheid

Het WZA is voor medische aansprakelijkheid verzekerd bij Medirisk. In 2017 is het ziekenhuis negen keer aansprakelijk gesteld.

Het WZA conformeert zich aan de GOMA (Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid) en streeft ernaar, in goede samenwerking met de aansprakelijkheidsverzekeraar, de claims binnen de daarvoor gestelde tijd en zo mogelijk eerder te behandelen.

§444§Onderzoek en ontwikkeling

Het WZA participeerde in 2017 in circa 51 medisch-wetenschappelijke studies, zowel in nationaal als internationaal verband.